Document public
| Titre : | Décision 2025-035 du 10 mars 2025 relative à des actes de maltraitance constitutifs de discrimination et au défaut de signalement d’évènements indésirables graves |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Santé et médico-social, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 10/03/2025 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2025-035 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Recommandation [Documents internes] Recommandation individuelle et générale [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Établissement médico-social [Mots-clés] Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) [Mots-clés] Discrimination [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Maltraitance [Mots-clés] Perte d'autonomie [Mots-clés] Personne âgée [Mots-clés] Âge [Mots-clés] Respect de la personne [Mots-clés] Manque de dignité [Mots-clés] Violence [Mots-clés] Négligence |
| Mots-clés: | Formation ; Sensibilisation |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi de la réclamation de madame X, concernant les conditions de prise en charge de sa mère, madame Y, lors de son séjour au sein de l’EHPAD Z.
La Défenseure des droits conclut que madame Y a fait l’objet d’atteintes à ses droits fondamentaux en raison de sa perte d’autonomie et a subi des agissements ayant pour effet de porter atteinte à sa dignité et de créer un environnement hostile, dégradant et humiliant, ce qui caractérise l’existence d’une discrimination au sens de l’article 1er de la loi n° 2008-496 du 27 mai 2008. Elle conclut également que l’établissement n’a pas satisfait les obligations définies dans les articles L.331-8-1, R.331-8 et suivants du code de l’action sociale et des familles (CASF) ainsi que dans l’arrêté du 28 décembre 2016 pris pour leur application en ne déclarant pas ces événements indésirables graves (EIG), et en n’informant pas le conseil de vie sociale (CVS). La Défenseure des droits recommande : À la direction de l’EHPAD : - d’assurer une formation continue des personnels de l’établissement à la bientraitance et à la lutte contre la maltraitance ; - d’élaborer un protocole d’identification des situations à risque de maltraitance au sein de l’EHPAD ; - de présenter cette décision à la prochaine réunion du conseil de vie sociale (CVS) de l’EHPAD et de communiquer le compte rendu de cette réunion au Défenseur des droits ; - de réaliser un audit par un organisme externe du système de signalement des événements indésirable graves afin de d’en renforcer la procédure de recueil et de traitement ; - d’organiser au cours du 1er semestre 2025 des sessions de sensibilisation de l’ensemble des personnels y compris des vacataires de l’établissement au signalement des EIG ; - d’établir un rapport d’activité du traitement des réclamations reçues et des EIG survenus au cours de l’année 2024, de le communiquer au Défenseur des droits et le présenter au cours d’une prochaine réunion du CVS ; - de revoir la pratique d’enquête interne en retranscrivant notamment les auditions réalisées dans un compte rendu signé par la personne auditionnée. À l’association gestionnaire de l’établissement : - d’organiser une formation sur les droits fondamentaux des personnes âgées accueillies en EHPAD à l’intention de l’ensemble des directions des EHPAD et des membres de la direction de l’association ; - d’élaborer, à l’intention des directions d’établissements et de services rattachés à l’association, une « fiche réflexe » sur la conduite à tenir en cas de suspicion d’acte de maltraitance ainsi qu’un protocole pour la réalisation d’une enquête interne portant sur des pratiques susceptibles de porter atteinte à la dignité et à l’intégrité des résidents ; - de porter cette décision, dans sa version anonymisée, à la connaissance de l’ensemble des directions de ses établissements. À l’agence régionale de santé (ARS): - de s’assurer de l’organisation effective et régulière dans l’EHPAD d’actions de formation et de sensibilisation des personnels sur la conduite à adopter face à la maltraitance et sur l’obligation de signalement ; - de veiller à ce que la direction de l’EHPAD renforce la gestion et le suivi des événements indésirables au sein de son établissement. Enfin, la Défenseure des droits demande à la direction de l’EHPAD, à l’association gestionnaire et à l’ARS de rendre compte des suites données aux recommandations formulées ci-dessus dans un délai de six mois à compter de la date de notification de la présente. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Discrimination - Egalité;Handicap - Autonomie;Santé - Soins |
| Cite : |
|
Documents numériques (1)
 DEC_DDD_20250310_2025-035 Adobe Acrobat PDF |
