Document public
Titre : | Règlement amiable RA-2023-074 du 15 décembre 2023 relatif à l'indemnisation d’arrêts de travail par la caisse primaire d’assurance maladie |
Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
Type de document : | Règlements amiables |
Année de publication : | 15/12/2023 |
Numéro de décision ou d'affaire : | RA-2023-074 |
Langues: | Français |
Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Règlement amiable réussi [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Arrêt maladie [Mots-clés] Indemnisation [Mots-clés] Assurance maladie [Mots-clés] Indemnité journalière [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics |
Mots-clés: | Droit à l'erreur |
Texte : |
Le 18 août 2021, le médecin traitant du réclamant lui a prescrit un arrêt maladie. Ce dernier ne pratiquant pas la télétransmission, le réclamant a donc envoyé son arrêt de travail dès le lendemain par la poste à la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de son lieu de résidence.
Son arrêt de travail ayant ensuite été prolongé à plusieurs reprises, il a procédé comme pour l’arrêt initial, à savoir envoyer ses nouvelles déclarations par la Poste à la Cpam de son lieu de résidence. Ces arrêts se sont étendus, au total, sur la période du 18 août au 26 octobre 2021. Puis, début novembre 2021, le réclamant a pris connaissance d'un message reçu sur le portail Ameli datant du 12 octobre qui indiquait que son arrêt du 18 août était arrivé après la fin de la période de repos et qu’en conséquence, il ne pourrait pas recevoir d'indemnisation. En appelant le standard de la caisse, il a alors compris que la Cpam de son lieu de résidence à laquelle il avait adressé ses courriers n'était pas compétente pour traiter les arrêts de travail et qu’il aurait dû envoyer ces derniers à une autre caisse de ce même département. Les jours qui ont suivi, il a reçu par retour de la Poste les lettres dans lesquelles il avait posté ses arrêts de travail de prolongation qui comportent toutes la mention "Pli refusé par le destinataire". Sur ces lettres, le tampon de la poste indique que le réclamant les avait bien adressées à la Cpam dans le délai de 48 heures prévu par le code de la sécurité sociale bien qu’il se soit trompé de caisse. Il a alors saisi la commission de recours amiable de la Cpam en joignant les lettres retournées par la poste en guise de preuve. Puis, le 5 janvier 2023, il a reçu un courrier lui indiquant que sa contestation n’avait pas été étudiée par la commission de recours amiable dans le délai de deux mois et qu’elle avait dès lors fait l’objet d’un rejet implicite. C’est dans ces conditions qu’il a saisi le Défenseur des droits. Les services du Défenseur des droits sont intervenus à plusieurs reprises auprès de la caisse afin de procéder à un examen de la situation du réclamant. La Cpam a indiqué aux services du Défenseur des droits, le 5 décembre 2023, qu’elle avait souhaité retenir le droit à l’erreur dans le dossier soumis et avait en conséquence procédé à sa régularisation. Les indemnités journalières ont été réglées sur le compte du réclamant le 28 novembre 2023. |
Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |