Document public
| Titre : | Décision 2023-196 du 4 octobre 2023 relative au refus de versement des indemnités journalières pour maladie et d’octroi d’une pension d’invalidité |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 04/10/2023 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2023-196 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Observations devant une juridiction [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Invalidité [Mots-clés] Montant [Mots-clés] Calcul [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Absence d'écoute |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation concernant le refus de versement des indemnités journalières pour maladie et d’octroi d’une pension d’invalidité.
Il ressort de deux décisions notifiées à Madame X par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) que, selon cette Caisse, les prestations sollicitées ne pouvaient pas être attribuées à la réclamante car elle ne remplissait pas les conditions administratives posées par le code de la sécurité sociale (L. 313-1 concernant les prestations en espèces d’assurance maladie, maternité et décès et L. 341-2 concernant la pension d’invalidité). En effet, la CPAM, en incluant la période de congé proche aidant prévu par l’article L. 378-1 du code de la sécurité dans la période de vérification des conditions administratives, concluait que la réclamante n’a pas travaillé un nombre suffisant d’heures et n’a pas versé suffisamment de cotisations pour pouvoir bénéficier des prestations litigieuses. Selon la CPAM, il n’était pas possible de se situer dans la période précédant le congé proche aidant, car Madame X n’a pas repris son activité salariée directement après la période du congé proche aidant. En effet, la réclamante était déclarée par son employeur « en absence injustifiée ». Pour contester cette décision, Madame X a saisi le pôle social du tribunal judicaire de Z et le Défenseur des droits. Le Défenseur des droits a sollicité le réexamen de la situation de Madame X, en estimant que, selon l’article L. 378-1 du code de la sécurité sociale, le congé proche aidant ne pouvait pas être inclus dans la période de vérification des conditions administratives pour bénéficier des prestations sollicitées. Il a été, par ailleurs, observé par l’Institution que la situation de Madame X après le congé proche aidant correspondait à la reprise d’activité salarié et que la CPAM pouvait, dès lors, se situer dans la période précédant le congé proche aidant pour vérifier si les conditions administratives sont remplies. Le Défenseur des droits soutenait dans ce cadre que la notion de reprise d’activité salariée n’était pas définie par les dispositions du code de la sécurité sociale et que la Caisse n’a pas fondé sa décision de refuser les prestations sollicitées sur aucune base légale. La CPAM de Y a refusé de modifier sa décision. C’est dans ce cadre que le Défenseur des droits a décidé de présenter les observations devant le pôle social du tribunal judiciaire de Z. |
| Suivi de la décision : |
Le Défenseur des droits a été saisi par la réclamante d’une réclamation relative au refus de versement des indemnités journalières pour maladie et d’octroi d’une pension d’invalidité. Constatant que la CPAM, pour écarter la réclamante du bénéfice des indemnités journalières et d’une pension d’invalidité avait tenu compte de la période du congé proche aidant dans le cadre de la vérification des conditions administratives pour en bénéficier, le Défenseur des droits a décidé de présenter des observations auprès du Tribunal judiciaire afin que les indemnités journalières et la pension d’invalidité soient versés. Position suivie par la mise en conformité de la caisse à la décision du Défenseur des droits avant le jugement. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |
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