Document public
| Titre : | Décision 2023-175 du 31 août 2023 relative à la contestation d’un refus d’indemnités journalières opposé par une caisse primaire d’assurance maladie |
| Accompagne : | |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 31/08/2023 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2023-175 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Observations devant une juridiction [Documents internes] Observations devant une juridiction avec décision rendue [Documents internes] Position suivie d’effet [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Assurance maladie [Mots-clés] Arrêt maladie [Mots-clés] Indemnité journalière [Mots-clés] Sanction [Mots-clés] Chirurgie [Mots-clés] État de santé |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation relative au refus de prise en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) d'un arrêt maladie du 21 mai 2021 au 26 juin 2021, prescrit à la suite d’une opération chirurgicale le 20 mai 2021.
La Défenseure des droits considère, dès lors que la preuve de l’envoi de l’avis d’arrêt de travail a été rapportée par l’assuré, que l’erreur d’adresse à une autre caisse ne saurait constituer à elle seule l’envoi tardif de l’avis, les organismes étant soumis au respect de l’obligation d’échange d’informations dans l’intérêt de l’usager. En outre, constatant qu’aucune réitération d’envoi tardif n’avait été relevée à l’encontre de l’assuré, la Défenseure des droits considère qu’il pouvait solliciter à bon droit le plein versement de ses indemnités journalières pour sa période d’arrêt maladie. La sanction de refus apparaît donc entachée d’irrégularité. La Défenseure des droits formule des observations en ce sens devant le tribunal judiciaire saisi du litige. |
| Suivi de la décision : |
Dans son délibéré du 6 février 2024, le tribunal, donnant raison au réclamant, dit que l’arrêt de travail du 21 mai au 26 juin 2021 doit être pris en charge par la Cpam et le renvoie devant la caisse pour la liquidation de ses indemnités journalières. En effet, la caisse faisait valoir que l’envoi de l’arrêt de travail invoqué par le réclamant était irrégulier car il avait été adressé à l’antenne de A alors qu’il existait depuis plusieurs années une adresse unique d’envoi des courriers et que l’antenne mentionnée était fermée. Cependant, le tribunal a estimé que la Cpam ne justifiait pas de la transmission de cette information aux assurés, ni de la fermeture de l’agence de A ou de l’impossibilité de lui transmettre des courriers. Concernant l’envoi tardif de l’arrêt de travail, le tribunal a considéré que l’arrêt de travail à compter du 21 mai 2021 devait être envoyé à la caisse avant le 23 mai 2021, délai prorogé au 24 mai puisque le 23 mai était un dimanche. L’envoi de l’arrêt de travail le 25 mai 2021 était donc tardif, cependant il n’était pas postérieur à la fin du repos prescrit et n’a donc pas empêché la caisse d’exercer son contrôle. Cet arrêt devait donc se voir appliquer les sanctions visées à l’article R. 321-2 (information du retard et des conséquences en cas de réitération d’un envoi tardif dans les 24 mois) et non du refus d’indemnisation prévu à l’article R.323-2 du code de la sécurité sociale. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |
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