Document public
| Titre : | Décision 2023-021 du 15 mars 2023 relative au rejet opposé par une caisse primaire d’assurance maladie à la demande de versement de capital décès déposée par un réclamant à la suite du décès de sa conjointe |
| Auteurs : | Défenseur des Droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 15/03/2023 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2023-021 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Observations devant une juridiction [Documents internes] Observations devant une juridiction avec décision rendue [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Capital décès [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Décès [Mots-clés] Pôle emploi [Mots-clés] Travailleur indépendant [Mots-clés] Prestation sociale [Mots-clés] Allocation d'aide au retour à l'emploi (ARE) [Mots-clés] Emploi [Mots-clés] Chômage [Mots-clés] Congé de maternité |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation relative au rejet opposé par la caisse primaire d’assurance maladie à la demande de versement de capital décès déposée par un réclamant à la suite du décès de sa conjointe, intervenu le 13 décembre 2019.
Madame L a exercé une activité salariée, de la fin de ses études, en septembre 2010, jusqu’en septembre 2017. À compter du 29 août 2017, elle était éligible au versement de l’allocation de retour à l’emploi (ARE) auprès du Pôle emploi. Parallèlement, d’après les informations fournies par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), elle aurait débuté une activité de psychothérapeute en tant que micro-entrepreneur et une activité de décoration florale évènementielle sous forme de Société par action simplifiée unipersonnelle (SASU). Le 3 novembre 2019, Madame L a commencé à bénéficier d’un congé pathologique indemnisé par la CPAM. Le 13 décembre 2019, elle est décédée à la suite d’une rupture d’anévrisme à sept mois et demi de grossesse. Le centre hospitalier a sauvé le bébé qui a été hospitalisé jusqu’au 17 décembre 2019. Le réclamant, amené à prendre soin seul d’un nouveau-né, n’a pu exercer son activité professionnelle de travailleur indépendant. Madame L étant indemnisée par Pôle emploi depuis 2017 à la suite de la cessation de son activité salariée, Monsieur X a formulé une demande de capital décès auprès de cet organisme. Celui-ci lui a été refusé au motif que, au moment de son décès, sa compagne était en congé pathologique et dépendait donc de l’assurance maladie. Il a en conséquence formulé une nouvelle demande de versement de capital décès auprès de la CPAM qui en a également refusé l’attribution au motif que, son statut d’indépendant lui aurait fait perdre la qualité d’assurée sociale du régime général et qu’elle n’avait versé aucune cotisation au titre de cette nouvelle activité. Contestant cette décision, Monsieur X a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM le 3 mars 2020 qui ne lui a pas apporté de réponse dans le délai de rejet implicite de deux mois prévu par l’article R. 142-6 du code de la sécurité sociale. Par conséquent, il a saisi le tribunal judiciaire de Y le 19 mai 2020. Dans une note adressée par voie postale au directeur de la CPAM le 13 septembre 2022, le Défenseur des droits a développé les éléments de fait et de droit en considération desquels il était susceptible de conclure qu’il a été porté atteinte aux droits d’usager du service public de Monsieur X à bénéficier du paiement du capital décès par la CPAM. La réponse de la CPAM, apportée par courriel du 13 octobre 2022 n’ayant pas convaincu la Défenseure des droits, celle-ci a souhaité présenter des observations devant le tribunal judiciaire. En effet, elle estime qu’au moment de son décès, Madame Y était éligible au maintien de ses droits au capital décès du régime général : - du fait de son indemnisation par Pôle emploi du 29 août 2017 au 2 novembre 2019 sur le fondement de l’article L. 311-5 du code de la sécurité sociale ; - puis en application des dispositions de l’article L. 161-8 du code de la sécurité sociale du 3 novembre 2019 à la date de son décès le 13 décembre 2019. Au vu de ces dispositions, la Défenseure des droits, estime que Madame L ayant bien le statut de chômeur indemnisé trois mois avant son décès, Monsieur X apparait fondé à percevoir le capital décès du régime général de la sécurité sociale. |
| Suivi de la décision : |
Le tribunal judiciaire, dans son jugement en date du 16 juin 2023 a considéré que c’était à tort que la Cpam avait refusé d’accéder à la demande du réclamant tendant à ce que lui soit versé, en sa qualité d’ayant droit, le capital décès au titre du régime général. En effet, selon lui, l’activité de travailleur indépendant de la conjointe du réclamant ne lui ayant procuré aucune rémunération, elle bénéficiait en conséquence, du maintien de ses droits au capital décès du régime général jusqu’à la date de son décès, sur le fondement des articles L. 311-5 et L. 161-8 du code de la sécurité sociale. Ce faisant le tribunal a repris en totalité l’argumentaire du Défenseur des droits présenté dans la décision 2023-021 du 15 mars 2023. |
Documents numériques (1)
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