Document public
| Titre : | Règlement amiable RA-2023-014 du 6 avril 2023 relatif à la contestation d’un refus d'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L160.14.4 pour une affection hors liste |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Règlements amiables |
| Année de publication : | 06/04/2023 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | RA-2023-014 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Règlement amiable réussi [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Transidentité [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Psychiatrie [Mots-clés] Chirurgie [Mots-clés] Cour de cassation |
| Mots-clés: | Affection de longue durée ( ALD) ; LGBTI |
| Texte : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation concernant le refus d'une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de reconnaître une affection longue durée hors liste (ALD HL) pour une transition de genre et pour la prise en charge des soins à venir dans la cadre de cette transition, au motif que l’ensemble des documents nécessaires n’était pas parvenu au service médical de la CPAM.
Les services du Défenseur des droits se sont adressés à la CPAM pour faire valoir que le refus du médecin conseil est fondé sur les dispositions du protocole de la Haute autorité de santé (HAS) élaboré en 1989 par le Conseil national de la Haute autorité de santé, et repris dans son rapport du mois de novembre 2009, intitulé « situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge du transsexualisme en France ». Ce protocole de 1989 prévoit notamment le suivi pendant au moins deux ans, par une équipe spécialisée composée d’un psychiatre, d’un endocrinologue et si possible d’un chirurgien et la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation de ces actes. Cependant, comme l’a souligné la Haute autorité de santé dans son dernier rapport de 2009 (page 70) : « bien qu’il représente le seul outil disponible sur lequel s’appuie la caisse, ce protocole ne repose sur aucune base légale ». De même, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales en 2011 ne reconnaît aucune base légale, juridique ou médicale, aux protocoles de soins actuellement mis en place pour ce parcours de soins. Il souligne même que ce protocole est « unanimement considéré comme obsolète ». Par un arrêt en date du 27 janvier 2004 (n° 02-30.613), la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a jugé « qu’aucune base légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge d’actes médicaux pour la raison qu’ils sont liés au transsexualisme, sans rechercher si les actes pratiqués sur M. X… figuraient en tout ou en partie à la nomenclature générale des actes professionnels (…) ». Le 21 mai 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Quimper (n° 248-18) a ordonné à la caisse primaire d'assurance maladie de prendre en charge la mammectomie d’un homme transgenre n’ayant pas suivi ce protocole. Le tribunal a estimé « qu’aucune disposition légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge financière par les organismes de sécurité sociale d’actes médicaux réalisés pour le traitement du syndrome du transsexualisme » (…) ». En réponse à cette intervention, la CPAM a indiqué que le médecin conseil de la caisse a examiné à nouveau le dossier et a émis un avis favorable à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L160.14.4 pour une affection hors liste. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Santé - Soins |
