Document public
| Titre : | Règlement amiable RA-2021-069 du 22 octobre 2021 relatif à un refus de prise en charge par une caisse primaire d'assurance maladie des frais de transport en ambulance de l’aéroport vers le centre hospitalier d’un assuré à la suite d’un accident survenu à l’étranger |
| Auteurs : | Défenseur des Droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Règlements amiables |
| Année de publication : | 22/10/2021 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | RA-2021-069 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Règlement amiable réussi [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Sécurité sociale [Mots-clés] Assurance maladie [Mots-clés] Transport [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] État de santé [Mots-clés] Indemnisation [Mots-clés] Remboursement [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Absence d'écoute [Mots-clés] Communication avec les services publics [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics |
| Mots-clés: | Frais de transport |
| Texte : |
Le réclamant avait effectué une demande de transport au SAMU la veille de son arrivée en France afin d’être pris en charge sur le tarmac à l’atterrissage de son avion. Celle-ci aurait été rejetée non pas au regard de considérations médicales, mais au motif des aléas liés au non-respect des horaires d’arrivée par les avions, le SAMU ne pouvant se rendre sur les lieux qu’une fois le patient arrivé.
Afin d’éviter toute attente et d’assurer que son beau-père soit immédiatement conduit au centre hospitalier à son arrivée, le gendre du réclamant a fait appel à un ambulancier privé. Le réclamant a dans un premier temps transmis la facture en vue de son remboursement au centre national des soins à l’étranger, qui lui a précisé que s’agissant d’un transport sur le territoire français, la prise en charge ne relevait pas du ressort de la caisse des soins à l’étranger mais de sa caisse d’affiliation. Le réclamant s’est donc rapproché de sa caisse d’affiliation qui lui a indiqué que sa demande concernait un rapatriement médical consécutif à son accident survenu lors de son séjour à l’étranger et qu’il devait donc se rapprocher de son assureur pour le remboursement intégral ou partiel des frais d’ambulance. Par la suite, sa Caisse primaire d'assurance maladie de rattachement (CPAM) lui a précisé que « les transports sont pris en charge par l’Assurance Maladie sous certaines conditions, ils doivent être médicalement justifiés, prescrits par un médecin » et « peuvent être également effectués en urgence (SAMU) à la demande du médecin qui a fait la consultation et qui en fait la demande ». En l’absence de prescription médicale, la caisse a considéré qu’elle ne pouvait faire droit à la demande de remboursement des frais de transport du réclamant. S’estimant lésé par ce refus, le réclamant a saisi le Défenseur des droits. Le Défenseur des droits a sollicité un réexamen de la situation auprès de la CPAM, afin que soient appliquées les dispositions en vigueur du code de la sécurité sociale en matière de prise en charge des frais de transport prévoyant qu’en cas d’urgence, l’assuré est dispensé de requérir l’accord préalable de l’organisme servant les prestations. A la suite de l’intervention du Défenseur des droits, la caisse a reconnu que la réponse apportée à l’assuré n’était pas satisfaisante, la problématique ayant été mal identifiée par les services gestionnaires : il ne s’agissait pas d’un rapatriement mais bien de soins urgents suivant un rapatriement. Tenant compte des circonstances exceptionnelles, les services de la caisse ont présenté le dossier du réclamant devant la commission d’action sanitaire et sociale, laquelle a octroyé une aide financière à hauteur de la base légale de remboursement (1000 euros). |
| ELI : | https://juridique.defenseurdesdroits.fr/eli/decision/2021/10/22/00069/aa/texte |
