Document public
| Titre : | Arrêt relatif au refus justifié de prendre en charge en France des frais de santé exposés au titre d’une intervention chirurgicale en Espagne, dans un établissement de santé privé, spécialisé dans le traitement d’une maladie orpheline |
| Auteurs : | Cour de cassation, 2ème ch. civ., Auteur ; Cour de cassation, Auteur |
| Type de document : | Jurisprudences |
| Année de publication : | 12/05/2021 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 19-22850 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Sécurité sociale [Mots-clés] Caisse d'assurance maladie [Mots-clés] Maladie [Mots-clés] Frais de santé [Mots-clés] Remboursement [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Tarification [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Condition de prise en charge [Mots-clés] Absence d'atteinte à un droit/liberté [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Règlementation des services publics [Géographie] Espagne |
| Résumé : |
Une assurée, atteinte d'une maladie orpheline, a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) l'autorisation préalable de prise en charge d'une intervention chirurgicale devant être réalisée dans une clinique privée spécialisée en Espagne. Malgré le rejet de cette demande, l'assurée a subi l'intervention chirurgicale.
Le Défenseur des droits a présenté ses observations devant la juridiction de sécurité sociale saisie par l'intéressée. La CPAM fait grief à l'arrêt du juge du fond de la condamner à rembourser à l'assurée la somme de 16 800 euros au titre de la facture de l'opération chirurgicale. Le juge du fond a considéré que la caisse reconnaît devoir prendre en charge les frais en cause, faute d'avoir répondu à la demande d'autorisation dans le délai qui lui était imparti, et que le litige porte exclusivement sur la question du montant du remboursement auquel l'assurée peut prétendre. Il ajoute qu'il n'est pas contesté que la sécurité sociale espagnole ne prend en charge que les soins délivrés dans le secteur public, que l'assurée, qui a été opérée dans une clinique privée, ne sollicite d'ailleurs pas la prise en charge de ses frais par l'Espagne. Il relève qu'il est constant que l'intervention dont a bénéficié l'assurée n'est pas pratiquée sur le territoire national et ne fait donc l'objet d'aucune tarification. L'arrêt ajoute que la caisse prétend à un remboursement par assimilation à une tarification connue pour limiter ce remboursement à la somme forfaitaire de 4 854 euros, soit le GHS 30, pour limiter ce remboursement à la somme forfaitaire de 4 854 euros, qu'il est pourtant démontré qu'il existe au-delà du GHS 30, correspondant à des interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques de niveau 1, également des GHS 31 à 33 correspondant aux mêmes interventions pour des niveaux de 2 à 4 et pour des forfaits pouvant aller jusqu'à 14 923,69 euros et que la caisse n'explique pas ce qui s'oppose à leur application. Il en déduit qu'en l'absence de tarification dans la nomenclature française et de justification du remboursement par assimilation préconisée par la caisse, sans qu'une expertise puisse pallier ce manque, c'est à juste titre que les premiers juges ont condamné la caisse à prendre en charge l'intégralité de la facture réglée par l'assurée. La Cour de cassation censure l'arrêt casse l'arrêt et règle l'affaire au fond. La Cour juge que les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre État membre de l'Union européenne (UE) ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l’État de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues par la règlementation. Ensuite, elle considère que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d'assurance maladie, dans un autre État membre de l'UE ou partie à l'accord sur l'EEE ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l'absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l'assuré, l'autorisation est réputée accordée. Il en résulte qu'en statuant comme elle a fait, après avoir relevé que l'intervention chirurgicale litigieuse n'était pas prise en charge par la législation espagnole, et ne figurait pas davantage au nombre des actes dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, ce dont il résultait que la caisse n'était pas tenue au remboursement des frais avancés par l'assurée, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes applicables. Dès lors que la caisse n'était pas tenue au remboursement des soins litigieux, il y a lieu de lui donner acte, conformément à sa demande, du montant de la prise en charge accordée à hauteur de la somme de 4 854 euros et de débouter l'assurée de sa demande en ce qu'elle tend au remboursement intégral du coût de l'intervention en cause. |
| ECLI : | FR:CCASS:2021:C200424 |
| En ligne : | https://www.legifrance.gouv.fr/juri/id/JURITEXT000043506832 |
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