Document public
| Titre : | Décision 2021-073 du 17 mars 2021 relative au refus de prise en charge par une Caisse primaire d’assurance maladie des frais exposés au titre d’une intervention chirurgicale subie par l’intéressée en Espagne, dans un établissement de santé privé, spécialisé dans le traitement d’une maladie orpheline |
| Accompagne : | |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 17/03/2021 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2021-073 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Observations devant une juridiction [Documents internes] Observations devant une juridiction avec décision rendue [Documents internes] Position partiellement suivie d’effet [Géographie] Espagne [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Assurance maladie [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Remboursement [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] État de santé [Mots-clés] Maladie [Mots-clés] Acte médical [Mots-clés] Égalité de traitement [Mots-clés] Établissement de santé [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation relative au refus de prise en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie de Y des frais exposés au titre d’une intervention chirurgicale subie par l’intéressée en Espagne, dans un établissement de santé privé, spécialisé dans le traitement d’une maladie orpheline dont elle est atteinte.
Le Défenseur des droits a considéré, en premier lieu, que Madame X ayant sollicité la prise en charge d'un traitement impliquant son séjour dans un établissement de soins pour une nuit en Espagne, le remboursement des frais de soins ainsi reçus ne pouvait intervenir que sur autorisation préalable de la caisse, conformément à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale tel qu'applicable au litige. Il a relevé que la caisse a reconnu avoir reçu la demande d'autorisation en vue de recevoir des soins programmés à l'étranger formulée par l'assurée et ne pas y avoir apporté de réponse dans le délai de deux semaines, de sorte que l'autorisation demandée par l'assurée était réputée accordée, en application de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale. Si, postérieurement, un avis défavorable d'ordre administratif a été émis, celui-ci ne saurait être opposé à Madame X, dans la mesure où aucune décision n'a été notifiée à cette dernière dans un délai de deux semaines après réception de sa demande par la demanderesse au pourvoi. Il a, ensuite, estimé qu’au regard de l’article R. 160-2, II, du code de la sécurité sociale qui précise que « l'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. » ; le refus d’autorisation de la CPAM de Y ne pouvait être fondé sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne ne serait pas prévue par la réglementation française. En effet, si la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existe pas en France, le soin de la maladie dont souffre Madame X bénéficie d'une prise en charge prévue par la réglementation française puisqu'il existe une technique différente de soin pratiquée en France. Cependant, Madame X ne pouvait recevoir un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité en temps opportun en France dès lors que les soins en Espagne étaient appropriés à son état de santé et qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut être obtenu en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, dans la mesure où il n'est pas recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Enfin, il est apparu que la diversité des décisions de prise en charge tant intégrales que partielles et les refus opposés à certains malades par des CPAM pour une même maladie et une même opération, dans le même institut à Barcelone, constituent une rupture d'égalité des assurés, sans qu’il ne soit justifié d’un fondement législatif ou réglementaire à cet égard. Au vu de ces éléments, la Défenseure des droits considère qu’il a été porté atteinte au droit de Madame X au remboursement de ses soins en vertu des articles R. 160-1 et suivants du code de la sécurité sociale, ainsi qu’au principe d’égalité des usagers du service public. Telles sont les observations que la Défenseure des droits a soumis à l’appréciation de la Deuxième chambre civile de la Cour de cassation. |
| NOR : | DFDR2100073S |
| Suivi de la décision : |
Dans son arrêt du 12 mai 2021, la Cour de cassation, confirmant la décision de première instance en ce qu’elle faisait droit à la demande de prise en charge des soins dans son principe, l’a néanmoins infirmée dans son quantum, relevant que l’intervention en cause ne figurait pas au nombre des actes dont la prise en charge intégrale est prévue par la législation espagnole ou la réglementation française. La position de la Défenseure des droits a donc été partiellement suivie par la juridiction saisie. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |
Documents numériques (1)
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