Document public
| Titre : | Décision 2020-258 du 9 décembre 2020 relative à une réclamation concernant le refus de la Caisse nationale d’assurance maladie opposé à la demande d’accord préalable pour la prise en charge d’un acte chirurgical de transition sexuelle dans le cadre d’une dysphorie du genre |
| Voir aussi : | |
| est cité par : | |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Protection sociale et solidarité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 09/12/2020 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 2020-258 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Recommandation [Documents internes] Recommandation individuelle et générale [Documents internes] Règlement en droit [Documents internes] Rappel des textes [Documents internes] Prise d'acte [Documents internes] Visa CEDH [Documents internes] Position non suivie d’effet [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Assurance maladie [Mots-clés] Frais de santé [Mots-clés] Entente préalable [Mots-clés] Discrimination [Mots-clés] Discrimination directe [Mots-clés] Égalité de traitement [Mots-clés] Libertés publiques et individuelles [Mots-clés] Acte médical [Mots-clés] Chirurgie [Mots-clés] Prise en charge [Mots-clés] Transidentité [Mots-clés] Identité de genre [Mots-clés] Orientation sexuelle [Mots-clés] Sexe [Mots-clés] Apparence physique [Mots-clés] Refus [Mots-clés] Caisse d'assurance maladie [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics |
| Mots-clés: | Caisse nationale d'assurance maladie ; Haute autorité de santé (HAS) ; LGBTI |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation concernant le refus opposé à Madame X par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Y à sa demande d’accord préalable pour la prise en charge d’un acte chirurgical dans le cadre d’une dysphorie du genre, pour un motif administratif tenant à « un suivi médical inférieur à deux ans par une équipe spécialisée ».
La condition selon laquelle la réclamante devrait justifier d’un suivi médical pluridisciplinaire d’au moins 2 ans pour l’examen de sa demande d’entente préalable n’est pas juridiquement fondée. De même, en demandant aux personnes transgenres de produire un document cosigné à l’appui de la demande d’accord préalable pour une augmentation mammaire, l’assurance maladie renforce la stigmatisation des patientes transgenres. En conséquence, la différence de traitement entre les femmes transgenres et les femmes cisgenres est susceptible d’avoir un caractère discriminatoire car, si elle repose sur un objectif considéré comme légitime lors de l’engagement du processus de réassignation sexuelle, celui-ci ne l’est plus à l’issue dudit processus, les moyens utilisés n’étant, au surplus, ni nécessaires ni appropriés. En conséquence, le Défenseur prend acte de la prise en charge accordée à Madame X par la caisse primaire d’assurance maladie de Y (CPAM). Le DDD recommande à la CPAM de Y de respecter la classification commune des actes médicaux selon laquelle l’acte médical précité doit être pris en charge. Le DDD recommande également à la CNAM de donner pour instruction aux CPAM d’assurer la prise en charge effective et systématique des opérations chirurgicales de transition sexuelle sans tenir compte des dispositions du protocole de la Haute autorité de santé (HAS) élaboré en 1989 par le conseil national de celle-ci, et repris dans son rapport du mois de novembre de 2009, intitulé « situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge du transsexualisme en France ». |
| NOR : | DFDR2000258S |
| Suivi de la décision : |
Le 15 février 2021, en réponse à notre recommandation 2020-258, le directeur général de l’assurance maladie, a rappelé le cadre juridique dans lequel le médecin conseil prend les décisions de prise en charge des opérations relatives aux résignations sexuelles et les difficultés rencontrées. Afin d’améliorer la prise en charge des patients transgenres, le directeur général nous a indiqué que la caisse nationale d’assurance maladie a réitéré sa saisine de la Haute autorité de santé (HAS) afin que cette dernière établisse une liste des critères de réalisation de la chirurgie de réassignation. Il a précisé la mise en place d’un groupe de travail interne a la CNAM dont l’objet est de clarifier le panier de soins des actes ne lien avec le transsexualisme ainsi que le cadre de la prise en charge. Dans l’intervalle, et alors qu’un examen préalable des situations demeure nécessaire pour pallier ce manque d’encadrement et sécuriser les professionnels, la CNAM envisage d’approfondir l’harmonisation au niveau national de l’examen des situations transmises aux services médicaux afin que ne leur soient appliquées des règles trop rigides. |
| Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |
| Cite : |
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Documents numériques (1)
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