Document public
| Titre : | Cas significatif du département du Gard concernant une régularisation de frais hospitaliers survenus lors d'une voyage en Polynésie française |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Direction du réseau territorial, Auteur |
| Type de document : | Règlements amiables |
| Année de publication : | 2018 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Cas significatifs des délégués [Géographie] Gard [Géographie] Polynésie française [Mots-clés] Soins à l'étranger [Mots-clés] Accès aux soins [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Mots-clés] Remboursement [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Frais de santé [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Communication avec les services publics [Mots-clés] Absence d'information [Mots-clés] Prescription [Mots-clés] Organisation des services publics |
| Texte : |
Une requérante âgée va visiter, en janvier 2014, ses enfants installés en Polynésie Française. Avant son départ, elle se rend à la CPAM locale pour s’informer des démarches administratives utiles à son déplacement. Il lui est répondu, que la carte vitale est suffisante.
Lors de son séjour, cette personne est hospitalisée. Après son retour en France en avril 2014, un courrier du Trésor public de Polynésie lui réclame une facture d’hospitalisation importante ; à noter que madame est bénéficiaire du minimum contributif de la Carsat. Cette dernière entame une série de démarches, auprès de la CPAM, qui lui fait remarquer qu’un imprimé 980-04, accord de coordination, aurait dû être produit lors de l’hospitalisation. Rétroactivement, ce document est rempli et visé par la CPAM, document transmis à la CNSE (Caisse National des soins à l’étranger). Selon les dires de la CPAM, son dossier devrait être régularisé. Lorsque la requérante prend rendez-vous, en juillet 2017 le Trésor public de Polynésie a émis un avis à tiers détenteur (ATD) de 27.600 euros sur son compte bancaire. La somme de 4 930 euros lui a été prélevée. De plus, la requérante bénéficiaire de la CMUC, a changé de mutuelle en 2015, ce qui laisse supposer que son ancienne mutuelle ne prendra pas en charge des frais complémentaires d’hospitalisation. Le délégué du Défenseur des droits prend attache avec beaucoup de difficultés avec la CPAM locale. Le dossier n’arrive pas à se débloquer. Puis, dans sa réponse, la CPAM dit qu’il appartient au CHU de Polynésie de présenter une facture à la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) accompagnée du justificatif "accord entre la France et Polynésie » pour régulariser la facture - la part obligatoire appartenant à l’assurée. En effet, la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) signe des accords de coordination avec la Sécurité sociale métropolitaine qui permettent de bénéficier des prestations de soins et de santé en Polynésie française. C’est ainsi, qu’à leur demande l’hôpital de Polynésie émet un titre de recette vers la CPAM locale sans passer par la CPS (qui ne veut pas revenir sur les délais de prescription). Aucune réponse de la CPAM locale. Le délégué du Défenseur a trouvé un appui précieux auprès du responsable des affaires financières et gestion clientèle de l’hôpital de Polynésie, qui a fait parvenir la facture d’hospitalisation, et parallèlement a suspendu les poursuites à l’encontre de la requérante estimant que « l’assurée n’avait pas à subir les problèmes techniques de l’administration ». Le délégué adresse plusieurs éléments utiles à l’étude de ce dossier à la CPAM, département CNSE, chargée du traitement de ces dossiers, qui explique que sur ce type de problématique, ses services essaient dans un premier temps de réaliser un formulaire 980-04 a posteriori et le fait enregistrer par la CPS, sauf qu’il y a prescription. Par ailleurs, il est rappelé que leur mission nationale est d’aviser les CPAM locales sur l’information à donner aux assurés, en accueil téléphonique et physique quant aux formalités préalables à accomplir avant un séjour en Polynésie française ou Nouvelle Calédonie. Deux points interpellent le délégué : le formulaire 980-04 rempli rétroactivement par la CPAM ne leur est donc pas parvenu ; quant à l’information aux assurés, sans pouvoir en apporter la preuve, elle s’est avérée inexacte. Le dossier est rejeté. Le 29 mai 2018, le délégué reprend point par point, par écrit, à destination du département CNSE, la genèse de ce dossier avec l’ensemble des pièces, en rajoutant une nouvelle contestation relative aux sommes réclamées, qui varient selon l’interlocuteur. Il demande une nouvelle étude du dossier, avant de l’envoyer au siège du Défenseur des droits. Le 7 juin 2018 contre toute attente, ignorant la prescription, la CPS régularise les droits de l’assurée en prenant en charge l’hospitalisation de 2014. Par ailleurs, les services de Polynésie et ceux de métropole, en relation depuis plusieurs semaines, s’accordent sur le remboursement de la partie de l’ATD prélevée sur le compte de l’assurée. Sans persévérance, ce dossier n’aurait jamais pu aboutir favorablement. Le délégué note que dans les dernières semaines, il a été submergé par une multitude de courriels croisés, envoyés par plusieurs interlocuteurs. Chacun des acteurs apportant sa réponse ou son interrogation ; devant une telle profusion de messages, régnait une certaine confusion, d’où la décision de reprendre le dossier en rédigeant un mémoire détaillé, accompagné de toutes les pièces utiles à une nouvelle étude. |
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