Document public
Titre : | Cas significatif du département de la Sarthe concernant la prise en charge des soins hospitaliers pour une personne accidentée en Nouvelle-Calédonie |
Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Direction du réseau territorial, Auteur |
Type de document : | Règlements amiables |
Année de publication : | 12/05/2017 |
Langues: | Français |
Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Cas significatifs des délégués [Documents internes] Règlement amiable réussi [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Caisse de sécurité sociale de Nouvelle-Calédonie (CAFAT) [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Indu [Mots-clés] Hôpital [Mots-clés] Frais de santé [Mots-clés] Organisation des services publics [Mots-clés] Communication avec les services publics [Mots-clés] Multiplicité des interlocuteurs [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Géographie] Sarthe |
Texte : |
Le délégué du Défenseur des droits est saisi par les parents d’un jeune homme de 28 ans, qui a été victime d’un accident de circulation à Nouméa (Nouvelle-Calédonie). Rapatrié en juin 2016, il est toujours hospitalisé en mai 2017 dans un centre adapté et son état neurologique ne connaît que peu d’amélioration significative. La présence de ses parents est donc nécessaire et ce tous les jours.
Il existe un accord entre la CNAM et la CAFAT (caisse de sécurité sociale de Nouvelle-Calédonie) ce qui permet la prise en charge des soins hospitaliers par la CAFAT qui se fait rembourser ensuite par la CPAM. Il convient cependant que l’assuré, avant son départ, remplisse le formulaire SE 988-03. Ce jeune homme était bien assuré auprès de la CPAM mais il était en situation de « maintien de droits » et ce droit n’est pas « exportable » en Nouvelle-Calédonie. Ingénieur de formation, il se trouvait en Nouvelle-Calédonie pour un court séjour de détente et pour finaliser la mise en place d’une société d’ingénierie. Il est demandé à ce jeune homme la totalité des frais d’hospitalisation, soit 117 000€. Le délégué prend l’attache de la conciliatrice de la CPAM et lui expose les faits en mettant en avant le caractère particulier de la situation. Il insiste sur le fait que bien qu’en situation de « maintien de droits », l’assuré n’était pas uniquement en villégiature mais sur le point de finaliser la création d’une entreprise. La somme demandée est conséquente et les parents envisagent la vente de leur bien immobilier. Les informations fournies aux parents par la CPAM varient à chacune de leurs interrogations, en effet trois services de la CPAM travaillent sur ce dossier (CPAM Le Mans, CPAM Vannes et CPAM Nantes) d’où certaines informations parfois divergentes. La conciliatrice prend en charge la diffusion des informations provenant des 3 caisses. Malgré toutes ces interventions entre ces différentes caisses et le Centre hospitalier de Nouméa, la trésorerie de l'hôpital n’en a pas été destinataire. Les parents, en janvier 2017, alertent le délégué car ils viennent de recevoir, en deux jours, un commandement de payer sous 8 jours la somme de 177 149,89€ ainsi que 3 notifications d’oppositions administratives. Un contact est pris avec le trésorier du centre hospitalier qui accepte de suspendre les recouvrements pour un délai de 2 mois maximum. Fin janvier, le délégué est informé que la CPAM72 donne son accord pour l’établissement du formulaire SE 988-03, ce qui permet ainsi la prise en charge des frais par la CAFAT. |
Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |