Document public
Titre : | Cas significatif du département du Cher concernant un refus de remboursement de soins de "reconstruction" par la CPAM |
Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Direction du réseau territorial, Auteur |
Type de document : | Règlements amiables |
Année de publication : | 21/02/2017 |
Langues: | Français |
Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Documents internes] Cas significatifs des délégués [Mots-clés] Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Règlementation des services publics [Mots-clés] Arrêt maladie [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Médecine du travail [Mots-clés] Protection et sécurité sociale [Géographie] Cher |
Texte : |
Monsieur D. saisit le délégué du défenseur des droits.
Il a eu un cancer de la cavité bucco-dentaire en 2013, opéré en septembre il a repris le travail fin décembre 2013. Il a été convoqué le 9 Juin 2016 à la CPAM pour savoir "s'il comptait reprendre le travail" (sic), ce qui l'a pour le moins surpris. Bien qu’il s’agisse d’une affection de longue durée, il lui a été refusé le remboursement des soins de "reconstruction". Il a contesté par lettre recommandée ce refus. Il lui a alors été annoncé que ce n'était pas une décision mais une explication et que cette explication n'est pas contestable. Le délégué contacte le conciliateur de la CPAM qui s'engage à questionner le médecin conseil. Le délégué insiste pour qu'en cas de refus, celui-ci soit motivé et notifié à l'intéressé. Le conciliateur de la CPAM fait savoir au délégué que le médecin conseil maintient sa position de refus de remboursement et que la caisse n'émettra aucune décision en ce sens. Le requérant est convoqué pour une entrevue avec le médecin conseil et le dentiste conseil de la CPAM. Le requérant indique au délégué qu'il n'y aura aucun changement et que les devis (à hauteur de 20 000 euros) ne seront pas pris en charge par la CPAM. Le délégué trouve une information essentielle dans le JO du 27 Novembre 2013. Le plan cancer 2013 impose la prise en charge du cancer de la cavité bucco-dentaire en instituant une section VI dans le livre III de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Celle-ci d'une part instaure une commission pluridisciplinaire qui est maîtresse des prescriptions, le médecin conseil et le dentiste conseil n'étaient pas compétents en la matière, d'autre part les soins devaient être remboursés sur facture et aucune feuille de maladie n'était à établir. Enfin, le délégué découvre qu'une CPAM pouvait également mobiliser la mutuelle de l'intéressé et la ligue contre le cancer pour obtenir des aides complémentaires. Cette procédure ne semble pas mise en mouvement. Le délégué envoie tous les documents au conciliateur et demande à ce que le directeur de la CPAM tranche définitivement ce litige. Le conciliateur rappelle le délégué pour annoncer que les opérations de reconstruction de la mâchoire de Monsieur D. seront pris en charge. Le conciliateur explique que les "services de production" n'avaient pas connaissance des textes envoyés par le délégué. Cette annonce est d'autant plus surprenante que le plan cancer a fait l'objet d'une circulaire n° 18/2013 de la CNAMTS. Le délégué a mis à profit cette situation pour demander le recensement d'éventuels autres usagers dont le dossier n'aurait pas été traité correctement. La réponse est attendue, les recherches pouvant s'avérer longues. |
Thématique Bulletin documentaire PDF : | Protection sociale |