Document public
| Titre : | Règlement amiable RA-2017-037 du 27 avril 2017 relatif à la mise en oeuvre d'actions correctives au sein d'un service d'accueil des urgences (SAU) |
| Auteurs : | Défenseur des Droits, Auteur ; Défenseur des droits, Santé (2011-2017), Auteur |
| Type de document : | Règlements amiables |
| Année de publication : | 27/04/2017 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | RA-2017-037 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Mots-clés] Relation des usagers avec les services publics [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Droit du patient [Mots-clés] Établissement de santé |
| Texte : |
Monsieur X, 91 ans, médecin à la retraite, a attiré l’attention du Défenseur des droits sur les conditions de retour au domicile de son épouse, Madame X, 92 ans, après sa prise en charge au sein d’un grand hôpital parisien, admise à deux reprises dans le service d’accueil des urgences (SAU) en raison, la première fois, d’un malaise et, la seconde fois, d’une chute. Après sa première admission, Madame X a été ramenée à son domicile, sans que son mari soit prévenu, alors qu’il avait pris le soin de laisser son numéro de téléphone, par des ambulanciers, au milieu de la nuit, vêtue seulement d’une casaque et sans protection. Monsieur X, réveillé en sursaut par les ambulanciers, a dû faire face seul à l’habillage et au couchage de son épouse. Par courrier rapidement adressé au chef d’établissement, Monsieur X s’est plaint de cette situation. En dépit des excuses présentées par la direction, les mêmes faits se sont reproduits moins de 2 mois après.
Le Défenseur des droits a tout d’abord demandé des explications sur les faits décrits par Monsieur X à la direction de l’établissement de santé. Après plusieurs échanges avec la direction des relations avec les usagers, il a été convenu qu’une revue de morbidité et de mortalité (RMM), consistant à analyser collectivement, avec l'ensemble des professionnels concernés, dans un cadre déontologique strict, des prises en charge défaillantes afin d'identifier les réponses organisationnelles et professionnelles à mettre en œuvre, serait rapidement organisée. A l’issue de la RMM, un certain nombre d’améliorations ont été envisagées pour faire face à la situation défaillante dont a été victime la femme de Monsieur X. Ainsi, grâce à l’intervention du Défenseur des droits, Monsieur X a été avisé de la mise en œuvre des actions suivantes, dans le SAU de ce grand établissement parisien : - appel systématique d'un proche tracé dans le dossier pour tout patient de plus de 75 ans non autonome ; - pas de retour à domicile la nuit pour les patients de plus de 75 ans non autonome, si aucun aidant ayant la capacité physique de s'occuper du patient n'a été contacté ; - préférer un retour le matin tôt ; - assurer l'habillage systématique des patients avant un retour à domicile ; - travailler sur l'élaboration d'une check-list de sortie. |
