Document public
| Titre : | Règlement amiable 12-011691 du 27 janvier 2011 relatif à l'application contestée du taux de remboursement « hors parcours de soin » |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur |
| Type de document : | Règlements amiables |
| Année de publication : | 27/01/2011 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | 12-011691 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Règlement amiable [Mots-clés] Maladie [Mots-clés] Protection et sécurité sociale |
| Texte : |
Nature des faits :
Madame X. a contesté l’application par sa mutuelle étudiante du taux de remboursement minoré « hors parcours de soins » au motif qu’elle n’avait pas déclaré son médecin traitant. Le taux de remboursement pour la part sécurité sociale des dépenses de santé engagées par la réclamante de 2006 à 2011 était de 30% au lieu de 70%. Or, l’intéressée a indiqué avoir fait parvenir la déclaration de médecin traitant à la mutuelle dès son affiliation en 2006. Madame X. a effectué différentes démarches, notamment auprès du Médiateur de la mutuelle sans obtenir de réponse satisfaisante. Elle sollicite alors l’aide du Défenseur des droits. Intervention du Défenseur des droits : Le Défenseur des droits a saisi la mutuelle étudiante d’une demande de réexamen de la situation de Madame X. au regard des éléments fournis, attestant que la déclaration litigieuse avait bien été effectuée en 2006. En effet, les déclarations de médecin traitant de Madame X., envoyées en septembre 2006 et en juillet 2010 n'ont été enregistrées qu'au mois de mars 2011. A partir de cette date, ses dépenses de santé ont d’ailleurs été remboursées conformément aux tarifs garantis par la mutuelle. Conclusions : Les remboursements de soins intervenus lors de l’année universitaire 2008/2009 ont fait l’objet d’une régularisation. Néanmoins, la mutuelle n’a pas été en mesure de procéder à la révision du taux pour les soins intervenus antérieurement à cette période, le délai de forclusion de deux ans étant dépassé. En outre, le délai de conservation des archives, lié aux délais de prescription applicables étant de 33 mois, l’organisme ne dispose plus des éléments nécessaires à une telle régularisation. |
