Document public
Titre : | Avis n°2008-15 du 25 mai 2009 relatif aux circonstances du décès d'une détenue |
Auteurs : | Commission nationale de déontologie de la sécurité (2000-2011), Auteur |
Type de document : | Décisions |
Année de publication : | 25/05/2009 |
Numéro de décision ou d'affaire : | 2008-15 |
Mots-clés : |
[Mots-clés] Déontologie de la sécurité [Mots-clés] Administration pénitentiaire [Mots-clés] Décès [Mots-clés] Relation avec les professionnels de la sécurité [Mots-clés] Professionnel de la sécurité [Mots-clés] Défaut d'attention à l'état de santé [Mots-clés] Établissement pénitentiaire [Mots-clés] Santé - soins [Mots-clés] Établissement de santé [Mots-clés] Hôpital [Documents internes] Recommandation [Documents internes] Avis |
Mots-clés: | Suivi médical ; Transmission des informations |
Résumé : |
La Commission nationale de déontologie de la sécurité a été saisie, le 31 janvier 2008 des circonstances du décès de Mme S.D.V., détenue à la maison d’arrêt de Fresnes, le 19 janvier 2008.
Elle a pris connaissance de l’enquête de l’Inspection des services pénitentiaires réalisée à la demande de la Commission, de l’enquête réalisée par le procureur de la République de Créteil, ainsi que du protocole passé entre l’hôpital Bicêtre et la maison d’arrêt de Fresnes relatif à l’unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). La Commission constate une négligence, dès lors que la première surveillante avait terminé son service sans renseigner le cahier de nuit et sans informer M. L. du fait que l'intéressée avait vomi pendant la nuit. Celui-ci n'a dès lors pu communiquer l'information à l'infirmière. Cette négligence doit être relativisée, car il n'y a aucun lien de causse à effet avec le décès de l'intéressée, d-ès lorsque ni les agents, ni les détenues étaient informés de la maladie dont souffrait Mme S.D.V., qui faisait l'objet d'un suivi médical régulier. La Commission déclare ne pas être compétente pour se prononcer sur la qualité du suivi médical dont bénéficient les personnes détenues, qui relève des professionnels de santé. La Commission recommande qu'une convention entre l'UCSA et la direction de la maison d'arrêt de Fresnes prévoyant les cas et les modalités d'intervention des médecins de garde soit conclue dans les meilleurs délais. Elle recommande que tous les évènements concernant les personnes détenues constatés par le personnel de l'administration pénitentiaire soient communiquées sans délai par oral et par écrit aux personnel médicaux et que des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires soient organisées afin de permettre le partage de certaines informations entre les personnels de surveillance et les personnels de santé. |
Documents numériques (1)
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