Document public
| Titre : | Décision MDS-2014-037 du 18 mars 2014 relative au décès d’une jeune femme détenue dans une maison d'arrêt |
| est cité par : | |
| Auteurs : | Défenseur des droits, Auteur ; Déontologie de la sécurité, Auteur |
| Type de document : | Décisions |
| Année de publication : | 18/03/2014 |
| Numéro de décision ou d'affaire : | MDS-2014-037 |
| Langues: | Français |
| Mots-clés : |
[Documents internes] Recommandation [Documents internes] Recommandation individuelle [Mots-clés] Droit des détenus [Mots-clés] Établissement pénitentiaire [Mots-clés] Décès [Mots-clés] Défaut d'attention à l'état de santé [Mots-clés] Surveillant pénitentiaire [Mots-clés] État de santé [Mots-clés] Administration pénitentiaire |
| Résumé : |
Le Défenseur des droits s’est saisi d’office des circonstances du décès d’une jeune femme âgée de 34 ans, le 2 novembre 2012, à la maison d’arrêt pour femmes de Fleury-Mérogis. Alors qu’elle se plaignait depuis la veille en milieu d’après-midi de douleurs à la poitrine et de difficultés à respirer, le médecin qui a été contacté par le personnel pénitentiaire ne s’est pas déplacé.
Au-delà de la prise en charge strictement médicale qui relève de la responsabilité de l’équipe médicale dans l’établissement, l’ensemble des fonctionnaires de l’administration pénitentiaire, surveillants ou gradés, ont l’obligation de prendre, dans le cadre de leur mission, toute mesure tendant à la sauvegarde de la vie et de la santé des personnes qui leur sont confiées, notamment en faisant appel, en tant que de besoin, au personnel de santé (article 16 du décret du 30 décembre 2010 portant code de déontologie du service public pénitentiaire). A l’issue de ses investigations, le Défenseur des droits a constaté des lacunes dans la transmission des informations entre les surveillants, les premiers surveillants et le médecin de permanence. Eu égard à la contradiction des différentes versions, le Défenseur des droits n’est pas en mesure de se prononcer sur la responsabilité des uns et des autres quant à la bonne transmission des informations, qui aurait amené à la prise en charge la mieux adaptée. Le Défenseur des droits déplore que le médecin ne se soit pas déplacé lui-même et qu’il ait fait un diagnostic par téléphone. Cependant, il considère en premier lieu que le premier surveillant de permanence l’après-midi du 1er novembre a manqué de diligence en ne consultant pas le dossier informatique de la détenue sur lequel figurait une mention sur des problèmes au cœur. Il considère en second lieu que le premier surveillant de permanence dans la nuit du 1er au 2 novembre a manqué de diligence en ne se rendant pas lui-même auprès de la détenue pour s’enquérir de l’évolution de son état. Le Défenseur des droits recommande que les deux premiers surveillants fassent l’objet de lettres d’observations pour leur manque de rigueur et de diligence dans le cadre de leur obligation de prendre toute mesure tendant à la sauvegarde de la vie et de la santé des personnes qui leur sont confiées, notamment en faisant appel, en tant que de besoin, au personnel de santé, conformément à l’article 16 du code de déontologie du service public pénitentiaire. Le Défenseur des droits regrette vivement qu’un seul médecin assure la permanence la nuit pour l’ensemble de l’établissement, soit le centre des jeunes détenus, le quartier maison d’arrêt hommes et le quartier maison d’arrêt femmes, d’une capacité théorique d’environ 2900 places, mais qui en accueille régulièrement plus de 3600 personnes détenues. Le Défenseur des droits estime regrettable que la mention de problèmes au cœur de Mme G. J. ne figure que sur le cahier de transmission, qui n’est accessible qu’aux premiers surveillants. Il recommande que les informations sur l’état de santé des détenus, susceptibles d’influencer la conduite à tenir à l’égard d’une personne détenue, fassent l’objet d’un document consultable par tous les personnels pénitentiaires, à chaque prise de poste. |
| Collège Défenseur des droits : | Déontologie de la sécurité |
| Date collège : | 18/03/2014 |
| Date de réponse du réclamant : | 31/07/2015 |
| Nombre de mesures : | 3 |
Documents numériques (1)
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